studyshoot Medical

مقدمة عن أورام العظام Bone tumors

  • أورام العظام Bone tumors: هي نموُّ خلايا غير طبيعية في العظام.
  • ويمكن أن تكونَ أورام العظام خبيثة (malignant) أو غير خبيثة (حميدة benign).
  • قد تبدأ الأورامُ السرطانية في العظام (السرطان الأولي primary cancer) أو تبدأ في أعضاء أخرى (مثل الثدي أو البروستات) وتنتشر إلى العظام (نقائل ورمية metastatic cancer).
  • سنبدأ بالحديث أولاً عن أنظمة تصنيف الأورام, تكنيك اجراء الخزعات النسيجية التثبيت الوقائي, و العلاج المتمم.
ورم عظمي
ورم عظمي بالفخذ

1. أنظمة تصنيف أورام العظام

  • انذار أورام العظام يعتمد على المتغيرات التالية:
    • المرحلة الكليّة للمرض
    • وجود النقائل العظمية
    • الآفات القافزة (المتقطعة) في نفس العظم
    • الدرجة النسيجية للورم
    • حجم الورم
  • يوجد هناك نظامي تصنيف لأورام العظام تستخدم بشكل شائع:
    • MSTS أو نظام تصنيف Enneking
    • نظام AJCC

MSTS أو نظام تصنيف Enneking

  • النظام الأشيع والأكثر فائدةً لطبيب الجراحة العظمية في تصنيف أورام العظام
  • يحتوي على نظامين, واحد لأورام العظام الخبيثة والآخر لأورام العظام السليمة.
    • أورام العظام الخبيثة تحدد باستخدام الأرقام الرومانية (I-II-III) مثلا الساركوما العظمية osteosarcoma غالباً تكون IIB (انظر الجدول ادناه)
  • أورام العظام السليمة تحدّد باستخدام الأرقام العربية (1 – 2 – 3)
    • 1 = آفة كامنة (مثل الورم الليفي غير المعظّم non-ossifying fibroma – enchondroma)
    • 2 = آفة فعالة (مثل كيسة ام الدم العظمية – الكيسة العظمية البسيطة – ‎ وَرَمٌ لِيفِيٌّ مُخاطِيٌّ غُضْروفِيٌّ عَظْمِيّ ‎ chondromyxoid- ورم الأورمة الغضروفية chondroblastoma).
    • 3 = آفة عدوانية (مثل ورم الخلايا العرطلة giant cell tumor)
المرحلةالدرجةالموقعالنقائل
IAدرجة منخفضةT1 – داخل الحجرةM0 (لا نقائل)
IBدرجة منخفضةT2 – خارج الحجرةM0 (لا نقائل)
IIAدرجة عاليةT1 – داخل الحجرةM0 (لا نقائل)
IIBدرجة عاليةT2 – خارج الحجرةM0 (لا نقائل)
IIIنقائلT1 – داخل الحجرةM1 (وجود نقائل)
IIIنقائلT2 – خارج الحجرةM1 (وجود نقائل)
نظام تصنيف MSTS – Enneking
  • حجرات الورم:
    1. داخل الحجرة intracompartmental:
      • أورام العظام ينحصر وجودها ضمن القشر العظمي ولا تتجاوزه.
    2. خارج الحجرة extracompartmental:
      • أورام العظام تتجاوز القشر العظمي.
  • درجة الورم:
    • نسيجياً يتم تصنيف الورم بناءً على نسبة اللانمطية الخلوية:
      • أورام العظام منخفضة الدرجة Low Grade: أقل إعطاءً للنقائل
      • أورام العظام عالية الدرجةHigh Grade: اكثر إعطاءً للنقائل

نظام تصنيف AJCC

المرحلةالدرجةالحجمالعمقالعقدالنقائلالبقيا لـ 5 سنوات
IAمنخفض الدرجة< 8 سماي عمقلا يوجدلايوجد98 %
IBمنخفض الدرجة> 8سملايوجد
IIAعالي الدرجة< 8 سماي عمقلا يوجدلا يوجد82 %
IIBعالي الدرجة> 8 سمسطحيلا يوجدلا يوجد82 %
IIIأي درجةآفة قافزةعميقلا يوجدلا يوجد52 %
IVAأي درجةاي حجملا يوجدنقائل رئة
IVBأي درجةاي حجماي عمقيوجدنقائل غير الرئة30 %
  • انذار أورام الانسجة الرخوة يعتمد على:
    • الدرجة:
      • منخفض الدرجة: G1 و G2
      • عالي الدرجة: G3 و G4
    • الحجم:
      • T1: < 8 cm
      • T2: > 8 cm
    • العقد اللمفاوية:
      • N0: لا يوجد عقد لمفاوية
      • N1: يوجد عقد لمفاوية بالمنطقة
    • النقائل الورمية: وجود نقائل ورمية بعيدة يرفع درجة الورم الى المرحلة IV.
ورم عظمي حول الركبة
ورم عظمي حول الركبة

2. الكسور المرضية والتثبيت الوقائي

معايير التثبيت الوقائي للعظم:

  • يوجد عدة طرق للتنبؤ بخطورة حدوث الكسر المرضي الورمي, وهي:
    • وجود ألم وظيفي مهم
    • وجود تخرف بالقشر العظمي > 50 %
    • أنظمة التصنيف الاساسية تتضمن:
      • معايير Harington’s
      • معايير Mirel’s
  • التثبيت الوقائي أفضل من التثبيت عند حدوث الكسر المرضي بسبب:
    • وقت عمل جراحة أقل
    • نقص الوفيات
    • شفاء أسرع

معايير Harington’s

معايير Harington’s للتثبيت الوقائي في الأورام العظمية
– تخرب قشر العظم > 50 %
– تخرب كردوس العظم > 50-75 % (>2.5 سم)
– وجود تخرب بمنطقة تحت المدورين من الفخذ
– وجود ألم مستمر بعد العلاج الشعاعي

معايير Mirels

123
الموقعالطرف العلويالطرف السفليحول المدورين بالفخذ
الألمخفيفمتوسطشديد
الآفةمصلبةمختلطة (مصلبة وحالّة)حالّة
الحجم< 1/31/3 الى 2/3> 2/3

اذا كانت النتيجة > 8 فذلك يقترح اجراء التثبيت الوقائي.

خوارزمية العلاج

  • قم بإجراء خزعة نسيجية:
    • مالم يكن لدى المريض ورم بدئي معروف مع خزعة عظمية مثبتة للنقائل الهيكلية, عندها يجب على الجراح اخذ خزعة عظمية من الآفة .
      • اجراء الخزعة قد يتطلب شق جراحي منفصل عن مدخل المستخدم في تركيب السفود
      • اذا كانت الخزعة تقترح وجود ورم عظمي بدئي (مثل الساركوما) والتي قد تتحسن بالعلاج المتمم كيميائي/شعاعي عندها يجب اغلاق الجرح وتحويل المريض الى مركز مختص بعلاج الساركوما قبل اجراء التثبيت الجراحي الوقائي للعظم. لأن العلاج الجراحي للساركوما البدئية بالعظم سيؤدي الى تلوث كامل العظم بالخلايا الورمية وبالتالي يؤثر على فرصة انقاذ الطرف.
  • العلاج الشعاعي:
    • الاستطباب: مجموع معايير Mirels منخفضة
  • التثبيت الجراحي:
    • لا تقم بإجراء التثبيت الجراحي يتم نفي وجود ورم عظمي بدئي بواسطة الخزعة
    • اهداف التثبيت:
      1. القدرة على التحرك وحمل الوزن المباشر.
      2. حماية كامل العظم في حال وجود نقائل او امراض جهازية.
      3. الاختيار الافضل لوسيلة التثبيت في ضوء الانذار الكلي للمريض.
    • نمط التثبيت يعتمد على موقع الآفة ونمط الورم:
      • العضد:
        1. القسم القريب: مفصل صناعي
        2. جسم العضد: سفود مستبطن للنقي – الاستئصال ووضع السبيسر – الصفائح والبراغي (أقل تفضيلاً)
        3. القسم البعيد: اسياخ مرنة – تبديل مفصل المرفق
      • الفخذ:
        1. آفات المنطقة بين المدورين: سفود مستبطن للنقي
        2. آفات رأس وعنق الفخذ: تبديل مفصل الورك الجزئي

العلاج الشعاعي:

  • الاستطباب: مجموع معايير Mirels منخفضة
  • التثبيت الجراحي:
  • لا تقم بإجراء التثبيت الجراحي يتم نفي وجود ورم عظمي بدئي بواسطة الخزعة

اهداف التثبيت:

  • القدرة على التحرك وحمل الوزن المباشر.
  • حماية كامل العظم في حال وجود نقائل او امراض جهازية.
  • الاختيار الافضل لوسيلة التثبيت في ضوء الانذار الكلي للمريض.
  • نمط التثبيت يعتمد على موقع الآفة ونمط الورم:

العضد:

  • القسم القريب: مفصل صناعي
  • جسم العضد: سفود مستبطن للنقي – الاستئصال ووضع السبيسر – الصفائح والبراغي (أقل تفضيلاً)
  • القسم البعيد: اسياخ مرنة – تبديل مفصل المرفق

الفخذ:

  • آفات المنطقة بين المدورين: سفود مستبطن للنقي
  • آفات رأس وعنق الفخذ: تبديل مفصل الورك الجزئي

3. مبادئ الخزعة

  • الهدف من الخزعة هو تأكيد التشخيص للورم
  • وهي ليست بديلاً عن القصة السريرية المفصلة والفحص السريري والاستقصاءات المخبرية.
  • شروط مسبقة لإجراء الخزعة:
    1. اجراء CBC ودراسة تخثرية.
    2. تصوير مقطعي لتقييم التشريح المحيطي
    3. ان يكون المركز الطبي الذي يجري الخزعة قادراً على وضع التشخيص والعلاج المناسب.

استطبابات الخزعة

  • تستطب الخزعة في:
    1. آفات الانسجة الرخوة او العظمية العدوانية.
    2. آفات الانسجة الرخوة > 5 سم, الآفات العميقة التي تصل للصفاق, أو القريبة من الحزمة الوعائية العصبية او العظم.
    3. تشخيص غير واضح عند مريض عرضي.
    4. آفات العظم الوحيدة عند مريض مع سوابق ساركوما.
  • لا تستطب الخزعة العظمية عندما:
    1. الآفات العظمية الكامنة غير العرضية أو الآفات العظمية الفعالة العرضية والتي تبدو سليمة على الصور الشعاعية لا تحتاج لإجراء الخزعة.
    2. آفات الانسجة الرخوة التي تبدو سليمةً على الرنين المغناطيسي لا تحتاج بالضرورة لإجراء خزعة (الورم الشحمي – الورم الدموي).

أنواع الخزعة

  • رشافة الأبرة FNA:
    • تؤمن عينة نسيجية خلوية
    • عادةً تستخدم للكارسينوما
    • لا تستخدم عادةً للساركومات
  • Core biopsy (Tru-cut):
    • تسمح لفحص بنية الورم
    • يمكن ان تقيّم كلا العناصر الخلوية والسدوية للورم
    • عادةً تستخدم للساركومات
  • Incisional biopsy:
    • شق جراحي صغير يجرى بحذر لتقييم الورم بدون خطورة حدوث التلوث للبنى الهامّة.
  • Excisional biopsy:
    • تستخدم لكتل الانسجة الرخوة السطحية الصغيرة.

اساسيات خزعة Excisional biopsy المفتوحة:

  • الشق: يستخدم شق طولاني بالاطراف, ويسمح بتوسيع الشق للعلاج النهائي
  • المدخل:
  • لا تقم بكشف الحزمة الوعائية العصبية, حيث ان كل الانسجة المكشوفة اثناء اجراء الخزعة تعتبر ملوثة بالخلايا الورمية
  • قم بالارقاء الجيد للنزف:
  • الورم الدموي بعد الجراحة يعتبر ملوث بالخلايا الورمية
  • قم بفك التورنيكه قبل اغلاق الجرح
  • عند الاغلاق واستخدام المفجر, ضع المفجر على نفس مسار الشق الجراحي مايسمح باستئصال مسار المفجر عند اجراء العلاج الجراحي النهائي.

العلاج الكيماوي

الآلية

  • يحرض الموت الخلوي المبرمج
  • قد يستهدف بروتين محدد زائد التعبير في الخلايا الورمية
    • مثال: مثبطات tyrosine kinase:
      1. imatinib لابيضاض الدم نقوي المنشأ myelogenous leukemia
      2. gefitinib لسرطان الرئة والثدي
      3. erlotinib لسرطان البنكرياس
  • التخلص من الانتقالات المجهرية بالرئة
  • وجود تنخر خلوي > 98 % باستخدام العلاج الكيماوي يعتبر انذار جيد

الاستطبابات

  • طريقة متممة للعلاج بالاضافة للاستئصال الجراحي في:
    • الساركوما العظمية
    • ساركوما ايوينغ
    • ورم المنسجات الليفي الخبيث malignant fibrous histiocytoma
    • الساركوما الغضروفية غير المتمايزة
    • العلاج الكيماوي للساركومات الانسجة الرخوة موضوع مختلف عليه.

طريقة الاعطاء

  • العلاج الكيماوي قبل الجراحة يعطى لمدة 8-12 اسبوع
  • الاستمرار بالعلاج الكيماوي لفترة 6-12 شهر.

العلاج الشعاعي

  • له آليتان للتأثير:
    • انتاج الجذور الحرة
    • تدمير الجينات المباشر

الاستطبابات

  • استطبابات التشعيع الخارجي
    • علاج نهائي (اورام العظم البدئية الخبيثة)
      • ساركوما ايوينغ/اورام الاديم الظاهر العصبية البدئية
      • اللمفوما البدئية بالعظم
      • hemangioendothelioma (ورم بطانة الاوعية الدموية)
      • ورم البلازماويات الوحيد بالعظم solitary plasmacytoma of bone
    • علاج متمم للعلاج الجراحي:
      • ساركومات الانسجة الرخوة: قد تعطى قبل او بعد الجراحة كعلاج متمم للاستئصال الجراحي
    • كعلاج ملطف مع تثبيت الكسور وشيكة الحدوث:
      • النقائل الورمية العظمية

تكنيك الاعطاء

  • 1 راد = 1 سنتيغراي centiGray
  • الجرعة المثالية = 180-200 cGY/اليوم
    • التشعيع يعطى كأجزاء حيث ان العلاج الشعاعي تراكمي
    • الجرعة الكليّة هي مجموع كل الاجزاء التي اعطيت خلال العلاج.
  • الجرعة الكلية:
    • < 45 غراي : عادةً لا تسبب بطء باندمال الجروح
    • 45-55 غراي: يندمل الجروح عادةً لكن مع حدوث بعض المشاكل
    • > 60 غراي: لا يحدث اندمال بالجروح

الاختلاطات

  • اختلاطات الانسجة الرخوة:
    • التأثيرات الباكرة:
      1. تأخر اندمال الجروح
      2. الانتان
      3. التوسّف (التقشر)
    • التأثيرات المتأخرة:
      1. التليف
      2. يبوسة المفصل
      3. ساركومات ثانوية
      4. الكسور

الساركومات بعد التشعيع:

  • تعرّف بتطوّر ساركوما في مكان معرّض للتشعيع سابقاً لعلاج ورم خبيث
  • نسبة الحدوث 13 % تقريباً (أشيع في حال علاج كيماوي سابق)
  • الانذار الكلي للمريض سيئ جداً

الكسور بعد التشعيع:

  • نسبة الحدوث 25 % بعد استئصال ساركوما انسجة رخوة واعطاء علاج متمم بالاشعة بعدها
  • عوامل الخطورة لحدوث الكسور بعد العلاج الشعاعي تتضمن:
    1. جرعة التشعيع > 59 غراي
    2. عظام حاملة للوزن كعظم الفخذ
    3. الاناث
    4. حجم العظم المستقبل للأشعة
    5. استئصال الحجرة الأمامية للفخذ
    6. العمر
    7. كشط (تعرية) السمحاق (يقترح البعض اجراء تثبيت وقائي عند اجراء كشط للسمحاق)
    8. وجود هشاشة عظمية
هل أعحبك هذا المقال؟ شاركه مع أصدقائك الآن

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *