studyshoot Medical

تمزق أوتار الكم المديرة للكتف Rotator Cuff Tears

الامراضيات:

  • علاقة العمر بتمزق الكم المديرة للكتف:
    • العمر > 60 سنة: 28 % لديهم تمزق كامل السماكة
    • العمر > 70 سنة: 65 % منهم لديهم تمزق كامل السماكة بالكم المديرة.
  • عوامل الخطورة:
    • العمر
    • التدخين
    • فرط كولسترول الدم
    • وجود قصة عائلية

الفيزيولوجيا المرضية:

آليات حدوث تمزق الكم المديرة:

  • تمزق تنكسي مزمن (يكون التنكس الداخلي هو الامراضية الاساسية)
    • يشاهد عادةً عند المرضى الكبار بالعمر
    • عادة يشمل اوتار العضلات التالية (العضلة فوق الشوك – العضلة تحت الشوك – العضلة المدورة الصغيرة), ويمكن ان يمتد للامام ليشمل الحافة العلوية من وتر العضلة فوق الكتف في التمزقات الكبيرة
  • تناذر الانحشار المزمن:
    • يبدأ بشكل نمطي على الجانب الجرابي bursal من الكم المديرة او ضمن الوتر.
  • الأذيات الانقلاعية الحادة:
    • تمزق وتر العضلة تحت الكتف الحاد في المرض الشباب بعد قصة سقوط على الكتف
    • التمزق الحاد في اوتار الكم المديرة للعضلات (العضلة فوق الشوك – العضلة تحت الشوك – العضلة المدورة الصغيرة) في المرضى > 40 سنة عند حدوث خلع كتف
    • تمزق أوتار الكم المديرة كامل السماكة يحتاج لاجراء اصلاح عند المرضى الذي يمارسون رياضات الرمي.
  • الأذيات العلاجية:
    • بسبب فشل الاصلاح الجراحي: عادةً مايشاهد في الفشل الجراحي لاصلاح وتر العضلة تحت الكتف بعد الجراحة المفتوحة على الكتف.

الحالات المرافقة

  • امراضيات المفصل الاخرمي الترقوي
  • تحت الخلع القريب لوتر العضلة ذات الرأسين العضدية
  • التهاب وتر العضلة ذات الرأسين القريب
  • تناذر الانحشار الداخلي Internal Impingement:
    • يترافق مع تمزقات الكم المديرة جزئية السماكة partial thickness

الانذار

  • 50 % من تمزقات الكم المديرة للكتف اللاعرضية تصبح عرضية في غضون 2-3 سنوات
  • 50 % من تمزقات الكم المديرة للكتف كاملة السماكة full-thickness تتطور في ضغةن سنتين, وتتطور التمزقات الأكبر بشكل أسرع.

التشريح

وظيفة الكم المديرة للكتف:

  • الوظيفة الاساسية للكم المديرة للكتف هي تأمين الثباتية الديناميكية عن طريق توازن القوى حول المفصل العضدي العنابي في كلا المستويين الجبهي coronal والمعترض transverse.
    • المستوى الجبهي coronal:
      • الكم المديرة الخلفية (تحت الشوك – المدورة الصغيرة – تحت الكتف) تعمل على توازن القوى الناتجة عن العضلة الدالية.
    • المستوى المعترض transverse:
      • الكم المديرة الأمامية (العضلة تحت الكتف) تعمل على توازن القوى الخلفية الناتجة عن الكم المديرة الخلفية (العضلة تحت الشوك والمدورة الصغيرة).
    • هذا مايحافظ على نقطة ارتكاز ثابتة لحركة المفصل العضدي العنابي.
    • هدف العلاج في تمزقات الكم المديرة هو استعادة التوازن في هذه المستويات.

انطباع الكم المديرة للكتف Footprint:

  • يرتكز وتر العضلة فوق الشوك على الجانب الأمامي العلوي للحدبة الكبيرة.
  • عرض المرتكز الانسي-الوحشي للكم المديرة للكتف:
    • مرتكز وتر العضلة فوق الشوك = 12.7 ملم (يغطي مرتكزها الجانب العلوي من الحدبة الكبيرة): التمزق بعرض 6-7 ملم يتوافق مع مع تمزق جزئي السماكة 50 %
    • مرتكز وتر العضلة تحت الشوك = 13.4 ملم
    • مرتكز وتر العضلة تحت الكتف = 17.9 ملم
    • مرتكز وتر العضلة المدورة الصغيرة = 13.9 ملم
  • المسافة بين الغضروف المفصلي وبين الانطباع الانسي للكم المديرة = 1.6-1.9 ملم
  • البُعد الامامي الخلفي لانطباع الكم المديرة للكتف = 20 ملم, وهو يتوافق مع مرتكز وتر العضلة فوق الشوك والمرتكز الامامي للعضلة تحت الشوك.

المناطق النسيجية للكم المديرة للكتف:

  • تتكون الكم المديرة للكتف من 5 مناطق نسيجية: وهي مهمة لأن قوة ومتانة الجانب المفصلي من الكم المديرة يساوي نصف قوة الجانب الجرابي منها Bursal, وهذا مايفسر أن معظم تمزقات الكم المديرة تحدث بالجانب المفصلي منها.
    1. الطبقة I:
      • الطبقة الاكثر سطحية (سماكتها 1 ملم), وهي تتألف من ألياف من الرباط الغرابي العضدي coracohumeral والذي يمتد بشكل مائل وللخلف.
    2. الطبقة II:
      • تتكون من ألياف كثيفة موازية للمحور الطولاني للوتر (بسماكة 3-5 ملم)
    3. الطبقة III:
      • حزم أصغر من ألياف الكولاجين المرتبة بزاوية 45 ْ مع المحور الطولاني للوتر (بسماكة 3 ملم)
    4. الطبقة IV:
      • نسيج ضام رخو وحزم كثيفة من الكولاجين ,و تندمج مع ألياف من الرباط الغرابي العضدي.
    5. الطبقة V:
      1. المحفظة المفصلية (سماكتها 2 ملم)

التروية الدموية للكم المديرة للكتف:

  • من الشرايين تحت الكتف, فوق الكتف والراجع العضدي: تتفرع ضمن الطبقات II و III
  • الجانب الجرابي من الكم المديرة أكثر تروية من الجانب المفصلي والتي تكون ناقصة التروية: منطقة نقص التروية الهامة تكون مجاورة للجزء الأكثر وحشيةً من مرتكز وتر فوق الشوك.

المناطق التشريحة التي لها علاقة مع الكم المديرة:

  1. المسافة المدورة rotator interval:
    • تتضمن المحفظة المفصلية , الرباط العضدي العنابي العلوي SGHL و الرباط الغرابي العضدي coracohumeral ligament والذي يصل الفجوة بين وتر العضلة فوق الشوك وتحت الكتف.
  2. الهلال المدور rotator crescent:
    • صفاق رقيق بشكل الهلال من الكم المديرة تشمل الأجزاء البعيدة من مرتكز فوق الشوك وتحت الشوك.
  3. الحبل المدور rotator cable:
    • حزم ليفية ثخينة توجد في المنطقة ناقصة التروية من الرباط الغرابي العضدي تسير بشكل متعامد على ألياف وتر فوق الشوك وتنتشر على مرتكزات الوتر فوق الشوك وتحت الشوك.

تشريح المفصل العضدي العنابي

التصنيف

التصنيف التشريحي

تمزقات أوتار العضلات (فوق الشوك – تحت الشوك – المدورة الصغيرة)– تشكل معظم التمزقات
– تترافق مع تناذر الانحشار تحت الأخرم Subacromial impingement
– تكون الآلية غالباً تمزق تنكسي في المرضى الكبار بالعمر أو في خلع الكتف عند المرضى > 40 سنة
تمزقات وتر العضلة تحت الكتف– الدراسات الجديدة تقترح شيوع هذه الحالة بنسبة أكبر مما كان يُعتقد سابقاً
– تترافق مع تناذر الانحشار تحت الغرابي subcoracoid impingement
– الآلية هي غالباً أذية انقلاعية حادة عند المرضى الشباب بأذية دوران خارجي / فرط تبعيد أو أذية علاجية بسبب فشل الإصلاح.

التصنيف بحسب حجم التمزق

تمزق صغير 0-1 سم
تمزق متوسط الحجم1-3 سم
تمزق كبير الحجم3-5 سم
تمزق ضخم> 5 سم (يشمل أوتار متعددة. وفي التصنيف الاوروبي يعتبر التمزق ضخم عندما يشمل التمزق وترين أو اكثر )

تصنيف Ellman لتمزقات الكم المديرة جزئية السماكة

الدرجةالوصف
I< 3 ملم (التمزق يشمل < 25 % من سماكة الكم المديرة)
II3-6 ملم (25-50 %)
III> 6 ملم (> 50%)
المكان
Aالتمزق في الجانب المفصلي من الكم المديرة
Bالتمزق في الجانب الجرابي من الكم المديرة
Cالتمزق ضمن سماكة الوتر

التصنيف بحسب ضمور الكم المديرة (تصنيف Goutallier)

0طبيعي
1وجود بعض الاندخالات الشحمية ضمن الكم المديرة
2الكتلة العضلية أكبر من الكتلة الشحمية في الكم المديرة
3الكتلة العضلية = الكتلة الشحمية
4الكتلة الشحمية اكبر من الكتلة العضلية

التصنيف بحسب شكل التمزق

شكل التمزقالوصف
تمزق بشكل الهلال Crescent– عادةً لا ينسحب الوتر للأنسي
– متحرك في الاتجاه الانسي-الوحشي
– يمكن ان يتم اصلاحه مباشرةً الى العظم مع شد أصغري
تمزق بشكل U– مشابه بالشكل للشكل الهلالي, لكنه يمتد اكثر للأنسي وتكون دروة التمزق (القمة) مجاورة أو للأنسي من حافة الجوف العنابي.
– يجب اجراء الإصلاح جانب-الى-جانب Side-to-side بدايةً باستخدام قطب تقريبية للحوف لتجنب قوى الشد على وسط حواف الإصلاح للكم المديرة .
تمزق بشكل L – مشابه للتمزق بشكل U ماعدا أن احد اطراف التمزق متحركة اكثر من الأخرى.
– يتم استخدام اصلاح بالقطب التقريبية للحواف.
تمزق ضخم ثابت– قد يكون بشكل U أو طولاني.
– صعب الاصلاح.

المظاهر السريرية

الاعراض السريرية:

  1. الألم:
    • عادةً يكون الألم ذو بدء مخاتل, ويحرّض بالنشاطات التي تتطلب رفع اليد فوق الرأس
    • يتوضع الألم بمنطقة العضلة الدالية.
    • الألم الليلي: وهو انذار سيء للعلاج المحافظ
    • قد يكون الألم حادّاً مع وجود ضعف عضلي في التمزق الرضي للكم المديرة.
  2. الضعف:
    • فقدان مدى الحركة الفاعلة, مع مدى حركة منفعلة طبيعية أو زائدة

الفحص السريري:

العضلةاختبار القوةاختبارات خاصة
العضلة فوق الشوكالضعف عند مقاومة رفع الذراع بوضعية Jobe– اختبار Drop Arm
– اختبار Jobe
العضلة تحت الشوكالضعف بالدوران الخارجي عند درجة تبعيد 0 ْ– علامة التلكؤ بالدوران الخارجي
العضلة المدورة الصغيرةالضعف بالدوران الخارجي عند درجة تبعيد 90 ْ ودوران خارجي 90 ْ– اختبار Hornblowes
العضلة تحت الكتفالضعف بالدوران الداخلي بدرجة تبعيد 0 ْ– دوران خارجي منفعل اعظمي
– اختبار Belly press
– اختبار Left off
– علامة التلكؤ بالدوران الداخلي

التصوير الشعاعي

التصوير الشعاعي البسيط

  • الوضعيات:
    • صورة أمامية خلفية حقيقية للكتف –
    • صورة أمامية خلفية بالدوران الداخلي / الخارجي
    • صورة إبطية
    • صورة مخرج الصدر لتقييم الناتئ الأخرمي
  • الموجودات الشعاعية:
    • التهاب أوتار مكلّس
    • تكلّس في الرباط الغرابي العضدي
    • تبدلات كيسية في الحدبة الكبيرة للعضد
    • هجرة العضد للقريب والذي يشاهد في التمزقات المزمنة للكم المديرة (المسافة الاخرمية – العضدية < 7 ملم)
    • شكل الاخرم من النمط II (بشكل الخطاف Hooked)

تصوير المفصل الظليل:

  • الاستطبابات: لا يستخدم عادةً بشكل معزول, يستخدم عندما يكون هنا مضاد استطباب للتصوير بالمرنان المغناطيسي.
  • الموجودات: تسرب المادة الظليلة من المفصل العضدي العنابي الى المسافة تحت الاخرم تدل على وجود تمزق بالكم المديرة للكتف.
  • التصوير بالمرنان المغناطيسي مع الحقن قد يحسّن الحساسية والنوعية

الرنين المغناطسي MRI

  • الاستطبابات:
    • المعيار التشخيصي في امراضيات الكم المديرة للكتف
    • يُجرى عند الشك بوجود تمزق بالكم المديرة للكتف
  • الموجودات:
    • من المهم تقييم العضلات: الحجم والشكل ودرجة انسحاب التمزق ودرجة الاستحالة الشحمية في العضلة (افضل ماتشاهد بالمقاطع السهمية)
    • تحت الخلع الانسي بوتر العضلة ثنائية الرؤوس: يشير لوجود تمزق بالعضلة تحت الكتف
    • كيسات في رأس العضد تظهر تقريباً عند كل مرضى تمزق الكم المديرة المزمن
    • علامة التلامس Tangent:
      • فشل العضلة فوق الشوك باجتياز الخط المرسوم بين الحافة العلوية للوح الكتف وبين الناتئ الغرابي على المقاطع السهمية للمرنان المغناطيسي.
    • الحساسية والنوعية: في المرضى اللاعرضيين >60 سنة , 55% منهم سيكون لديهم تمزق مزمن بالكم المديرة للكتف

الأمواج فوق الصوتية:

  • الاستطبابات:
    • وجود شك بإمراضية بالكم المديرة للكتف
    • الحاجة لاجراء فحص ديناميكي للكم المديرة
  • المميزات تتضمن:
    • يسمح بإجراء فحص ديناميكي للكم المديرة
    • غير مكلف
    • متوافر بسهولة في معظم المراكز.
    • مفيد في توجيه الحقن داخل المفصلي.
  • المساوئ تتضمن:
    • يعتمد على خبرة الطبيب بشكل كبير
    • إمكانية محدودة لتقييم امراضيات المفاصل الاخرى
  • الحساسية / النوعية:
    • مشابه للمرنان المغناطسي في الحساسية والنوعية والدقة.
    • 23 % من المرضى اللاعرضيين لديهم تمزق بالكم المديرة يظهر على الامواج فوق الصوتية.
هل أعحبك هذا المقال؟ شاركه مع أصدقائك الآن