studyshoot Medical

كسور الترقوة Clavicle Fractures

  • تشكل كسور الترقوة 2.6-4 % تقريباً من كل الكسور العظمية.
  • تشاهد كسور الترقوة غالباً عند المرضى الشباب النشيطين, أشيع عند الذكور > 30 سنة
  • وتقسم الى:
    1. كسور الثلث الانسي
    2. كسور الثلث المتوسط (وهي الاشيع 75-80 %)
    3. كسور الثلث الوحشي
الترقوة

كسور الثلث المتوسط من الترقوة MidShaft Clavicle Fractures

الفيزيولوجيا المرضية

آلية الاذية:

  • تحدث كسور الترقوة عند السقوط على اليد الممدودة أو الرض المباشر على الكتف

التشريح المرضي

  • 75-80 % من كل كسور التروقة هي كسور في الثلث المتوسط
    • الوصل بين الثلث الوحشي والثلث المتوسط للترقوة يعتبر القسم الارقّ من العظم و المنطقة الوحيدة الغير محميّة او المدعّمة بواسطة اتصالات العضلات و الأربطة.
    • لذلك يكون اكثر عرضةً لحدوث الكسر خاصةً مع وجود حمل محوري على الترقوة
  • كسور الترقوة المتبدلة:
    • القطعة الأنسية: العضلة القترائية sternocleidomastoid تسحب القطعة الأنسية باتجاه الخلف والأعلى.
    • القطعة الوحشية:العضلة الصدرية و وزن الذراع يسحب القطعة الوحشية للأسفل والأنسي.
  • كسور الترقوة المفتوحة تحدث عادةً بسبب القطعة الأنسية حيث أنها تمزق العضلة المبطّحة platysma

الحالات المرافقة

  • الحالات المرافقة لكسور التروقة نادرة, وقد تتضمن:
    1. كسر لوح الكتف بنفس الجهة
    2. افتراق صدري-لوح الكتف scapulothoracic: يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار عند وجود كسر متبدل بشكل كبير (القطع متباعدة بشكل كير عن بعضها).
    3. كسور الاضلاع
    4. وجود ريح صدرية
    5. وجود أذية عصبية وعائية
    6. وجود أذيات مغلقة بالرأس.

التصنيف

تصنيف Neer

كسور الترقوة غير المتبدلةتبدّل < 100 %علاج محافظ
كسور الترقوة المتبدلة– تبدّل > 100 %
-نسبة عدم الاندمال 4.5 %
علاج جراحي

تصنيف AO

النمط A – كسر بسيطA1 = كسر حلزوني
A2 = كسر مائل
A3 = كسر معترض
علاج محافظ VS علاج جراحي
النمط B – كسر مع قطعة اسفينية wedgeB1 = كسر اسفين حلزوني
B2 = كسر اسفين منحني
B3 = كسر اسفين قطعي
علاج محافظ VS علاج جراحي
النمط C – كسر معقّدC1 = كسر حلزوني معقد
C2 = كسر قطعي
C3 = كسر غير منتظم
علاج جراحي

التظاهرات السريرية

  • الاعراض:
    • ألم أمامي بالكتف
  • الفحص السريري:
    • قد يحدث تشوه
    • قد يحدث تبارز للقطعة العظمية المكسورة تحت بالجلد (تهديد حدوث كسر تروقة مفتوح)
    • من المهم اجراء تقييم عصبي وعائي للطرف.

التصوير الشعاعي

  • التصوير الشعاعي البسيط:
    • صورة أمامية خلفية بوضعية الوقوف لكلا الكتفين
    • وضعية zanca (منبع الاشعة يكون بميلان رأسي 10-15 ْ)
      • تساعد في تحديد التبدل السفلي / اللعلوي
      • قد يؤخذ بعين الاعتبار تحميل المريض وزن 5-10 رطل في الطرف المصاب.
  • التصوير الطبقي المحوري CT:
    • قد يساعد في تقييم التبدل, التقاصر, التفتت, الامتداد المفصلي للكسر, الأذية الوعائية وعدم الاندمال.

العلاج

العلاج المحافظ:

  • التثبيت والتعليق بوشاح مع تمرين مدى الحركة بعد 2-4 اسابيع وتمارين تقوية بعد 6-10 اسابيع.
    • الاسطبابات:
      1. تقاصر وتبدل < 2 سم
      2. انزياح معقد الكتف للأعلى < 1 سم
      3. غياب الأذية الوعائية العصبية

العلاج الجراحي:

  • الرد المغلق والتثبيت عبر النقي مقابل الرد والتثبيت المفتوح
    • الاستطبابات:
      • استطبابات مطلقة:
        1. كسور الترقوة المفتوحة
        2. كسور الترقوة المتبدلة مع تبارز قطعة الكسر تحت الجلد
        3. أذية الشريان أو الوريد تحت الترقوة
        4. الكتف السائب (كسر ترقوة مع كسر بعنق لوح الكتف)
        5. عدم اندمال عرضي
        6. اندمال معيب عرضي
      • استطبابات نسبية:
        • كسور الترقوة المتبدلة مع تقاصر > 2 سم
        • كور الترقوة ثنائية الجانب المتبدلة
        • أذيات الضفيرة العضدية (مختلف عليها لأن 66 % من أذيات الضفيرة العضدية تشفى تلقائياً)
        • أذيات الرأس المغلقة
        • وجود الاختلاجات
        • مريض متعدد الرضوض

تكنيك العلاج

التعليق بوشاح:

  • التكنيك:
    • التثبيت باستخدام حمالة ذراع أو جبيرة شكل 8: اظهرت الدراسات السريرية عدم وجود فرق بالوظيفة او بالشكل الجمالي عند استخدام حمالة الذراع أو جبيرة شكل 8
    • يجب عدم اجراء محاولة الرد
    • يجب البدء بتمارين مدى الحركة بعد 2-4 اسابيع
    • يجب البدء بتمارين التقوية بعد 6-10 أسابيع
  • النتائج:
    • عدم الاندمال (1-5 %)
      • عوامل الخطورة:
        1. كسور الترقوة المفتتة
        2. التبدل > 100 %
        3. تقاصر > 2 سم
        4. العمر المتقدم
        5. الاناث
    • التشوه الجمالي
    • ناقص قوة الكتف والقدرة على التحمل: تشاهد في كسور الترقوة المتبدلة في الثلث المتوسط والمندملة مع تقاصر > 2 سم.

الرد المغلق والتثبيت داخل النقي

  • مضادات الاستطباب:
    1. كسور الترقوة المفتتة بشدة
    2. كسور الترقوة القطعية
  • المدخل:
    • وضعية المريض: نصف الاضجاع أو الاستلقاء الظهري
    • شق جراحي خلفي وحشي
  • الأدوات:
    • البراغي المقناة
    • أنظة براغي خاصة (Dual Trak)
    • titanium elastic nail
    • Hagle pin
  • المزايا:
    1. شق جراحي اصغر
    2. أذية أنسجة رخوة أقل
    3. تبارز أقل لمواد الاستجدال
    4. تجنب اذية الاعصاب الجلدية فوق الترقوة والتي تتأذى عادةً اثناء الرد والتثبيت المفتوح
  • المساوئ:
    1. اختلاطات أكثر , منها:
      • هجرة مواد الاستجدال
      • انكسار مواد الاستجدال
      • شلل مؤقت بالضفيرة العضدية
      • أذية الجلد بمستوى مدخل مواد الاستجدال.
    2. اضعف بيوميكانيكياً من التثبيت بالصفائح.

الرد و التثبيت الداخلي المفتوح

  • المدخل:
    • وضعية نصف اضجاع أو استلقاء ظهري
    • شق جراحي أمامي أو علوي مباشر.
  • مواد الاستجدال:
    • الأشيع: صفيحة ضاغطة ديناميكية تشريحية للترقوة
    • خيارات أخرى: صفيحة اعادة بناء 3.5 ملم – صفيحة مقفلة
  • التكنيك:
    • صفيحة علوية (مقارنةً بالصفيحة الأمامية السفلية)
      1. نسبة حدوث الفشل أكبر
      2. تزداد قوة الصفيحة عند وجود تفتت عظمي سفلي
      3. ازدياد نسبة حدوث الأذية الوعائية العصبية
      4. نقص الحاجة لإزالة مرتكز العضلة الدالية.
  • المميزات:
    1. نتائج افضل باستخدام الرد والتثبيت الداخلي المفتوح في كسور الترقوة مع تقاصر > 2 سم و تبدل > 100 %.
    2. نتائج وظيفية أفضل وألم أقل بالنشاطات التي تتطلب رفع الطرف فوق الرأس
    3. حدوث الاندمال أسرع
    4. نقص نسبة حدوث الاندمال المعيب العرضي
    5. رضى جمالي أكثر للمريض
  • المساوئ:
    1. ازدياد نسبة الحاجة لإجراءات أخرى (ازالة مواد الاستجدال – تنضر الانتان في حالة حدوثه)
  • النتائج:
    • وقت الاندمال: عند الجراحة (16.4 أسبوع) – العلاج المحافظ (28.4 اسبوع)

إعادة التأهيل بعد الجراحة

  • إعادة التأهيل الباكرة:
    • وضع اوشاح التعليق لمدة 7-10 أيام ثم البدء بالحركات الباكرة الفاعلة
  • إعادة التأهيل المتأخرة:
    • تمارين التقوية بعد 6 اسابيع عند زوال الالم بالحركة ووجود دليل شعاعي على حدوث الاندمال
    • نشاط كامل متضمناً النشاطات الرياضية بعد 3 أشهر.

الاختلاطات

اختلاطات العلاج المحافظ

عدم الاندمال (10-15 %)
  • عوامل الخطورة:
    1. كسور الترقوة المفتتة
    2. كسور الترقوة المتبدلة
    3. الاناث
    4. العمر المتقدم
    5. التدخين
  • العلاج:
    • في حال عدم الاندمال اللاعرضي: لا حاجة لأي علاج
    • في حال عدم الاندمال العرضي: التثبيت بصفيحة مع التطعيم العظمي (وخاصة في حالة عدم الاندمال الضموري)
الاندمال المعيب
  • التعريف:
    • اندمال مع تقاصر > 3 سم
    • التزوي > 30 ْ
    • التزحل > 1 سم
  • التظاهرات:
    • ازدياد التعب بالنشاطات التي تتطلب رفع اليد فوق الرأس
    • تناذر مخرج الصدر
    • عدم الرضى الجمالي عن الشكل
    • صعوبة حمل الأوزان على الكتف وحمل الحقائب وماشابه
  • العلاج: خزع الترقوة مع التطعيم العظمي عند وجود الاعراض.

اختلاطات العلاج الجراحي

  • بروز مواد الاستجدال:
    • حوالي 30 % من المرضى يطلبون نزع مواد الاستجدال لاحقاً
    • الصفيحة العلوية تترافق مع نسبة حدوث تخريش أعلى
  • الأذيات الوعائية العصبية (3 %)
    • الصفيحة العلوية تترافق مع زيادة خطورة حدوث اذية الشريان أو الوريد تحت الترقوة
    • الخثار تحت الترقوة
    • أذية العصب فوق الكتف
  • عدم الاندمال (1-5 %)
  • الانتان (4-8 %)
    • عوامل الخطورة:
      1. تعاطي المخدرات
      2. السكري
      3. سوابق جراحة على الكتف
  • الفشل الميكانيكي (1-4 %)
  • الريح الصدرية
  • الكتف المتجمدة (التهاب المحفظة المفلصلية اللاصق)

كسور النهاية الوحشية للترقوة Distal Clavicle Fractures

الوبائيات

  • 10-30 % من كسور الترقوة تحدث بالثلث البعيد منها
  • أشيع عند الكبار بالعمر والمصابين بالهشاشة العظمية
  • أقل شيوعاً عند الاطفال

الفيزيولوجيا المرضية

  • آلية الحدوث: بشكل مشابه لكسور الثلث المتوسط للترقوة, تحدث كسور النهاية الوحشية للترقوة عادةً بعد قوة ضاغطة مباشرة على الكتف أثناء السقوط مثلاً.
  • يتوافق تبدّل الكسر مع:
    • مكان الكسر: داخل مفصلي / خارج مفصلي
    • نمط الكسر: كسر بسيط / كسر مفتت
    • سلامة الأربطة الغرابية الترقوية coracoclavicular: الرباط المخروطي (Conoid) بالانسي والرباط شبه المنحرف (Trapezoid) بالوحشي يؤمنان مقاومة أساسية للتبدل العلوي للنهاية الوحشية للترقوة.
    • العمر: المرضى الاطفال عادة يبقى السمحاق عندهم متصلاً.
  • القوى المسببة للتبدل تتضمن:
    • وزن الطرف
    • سحب العضلات الصدروية الكبيرة – الصدروية الصغيرة – العريضة الظهرية
    • دوران لوح الكتف
    • سحب لعضلة شبه المنحرفة على القطعة القريبة.

الحالات المرافقة

  • نادراً ماتترافق كسور النهاية الوحشية للترقوة مع حالات مرضية أخرى, ولكن قد يحدث:
    • الكتف السائب
    • الافتراق الصدري الكتفي
    • كسور الأضلاع
    • الريح الصدرية
    • الأذيات الوعائية العصبية

التشريح:

تشريح وبيوميكانيك المفصل الأخرمي الترقوي

تصنيف كسور النهاية الوحشية للترقوة

تصنيف Neer:

النمطالوصفالعلاج
النمط I– يحدث الكسر للوحشي من الاربطة الغرابية الترقوية (المخروطي-شبه المنحرف* )
– أو بينهما
– عادةً متبدل بشكل خفيف
– كسر ثابت لأن الارطة الغرابية الترقوية تبقى سليمة
محافظ
النمط IIA– يحدث الكسر للأنسي من الرباط المخروطي وشبه المنحرف السليمة
– تكون الترقوة الانسية غير ثابتة
– نسبة عدم الاندمال بالعلاج المحافظ حوالي 56%
جراحي
النمط IIB– يحدث الكسر اما بين الرباط المخروطي المتمزق وبين الرباط شبه المنحرف السليم, أو للوحشي من الرباط المخروطي وشبه المنحرف المتمزقين
– الترقوة الانسية غير ثابتة
– نسبة عدم الاندمال بالعلاج المحافظ 30-45%
جراحي
النمط III– كسر داخل مفصلي يمتد للمفصل الاخرمي الترقوي
– الرباط المخروطي وسبه المنحرف سليمين وبالتالي هو كسر ثابت
– قد يتطور لاحقاً تنكس بالمفصل الاخرمي الترقوي
محافظ
النمط IV– كسر مشاش يحدث عند الاطفال
– يحدث تبدل بالترقوة الوحشية للأعلى من خلال تمزق السمحاق السميك
– تنسحب الترقوة من السمحاق
– يبقى الرباط المخروطي وشبه المنحرف متصلين بالسمحاق
– الكسر ثابت بشكل عام
محافظ
النمط V– كسر مفتت
– يبقى الرباط المخروطي وشبه المنحرف متصلين بالقطع العظمية المفتتة
– الترقوة الانسية غير ثابتة
جراحي
* الرباط المخروطي: Conoid / الرباط شبه المنحرف: Trapezoid

تصنيف AO:

النمطتحت التصنيفالعلاج
النمط A = كسر غير متبدل + سلامة الأربطة الغرابية الترقويةA1 = كسر خارج مفصلي
A2 = كسر مفصلي
علاج محافظ
النمط B = كسر متبدل + سلامة الأربطة الغرابية الترقويةB1 = كسر خارج مفصلي
B2 = كسر مفتت
علاج محافظ / علاج جراحي
النمط C = كسر متبدل + تمزق الأربطة الغرابية الترقويةC1 = كسر خارج مفصلي
C2 = كسر داخل مفصلي
علاج جراحي
تصنيف AO في كسور النهاية الوحشية للترقوة

التظاهرات السريرية

  • الاعراض: ألم كتف أمامي
  • الفحص السريري:
    • التورم – التكدّم – الايلام بالجس
    • تشوه بمستوى المفصل الأخرمي الترقوي
    • قد تشاهد تبارز للقطع العظمية تحت الجلد (تهديد بحدوث كسر مفتوح)
    • يجب أن يجرى فحص عصبي وعائي جيد بسبب احتمالية أذية العصب فوق الكتف (يحدث ضعف بالدوران الخارجي عندما يكون الذراع بوضعية التقريب).

التصوير الشعاعي

التصوير البسيط:

  • صورة أمامية خلفية لكلا الكتفين بالوقوف.
  • صورة إبطية axillary  جانبية
  • وضعية Zanca (ميلان رأسي لمنبع الأشعة 15 ْ)

التصوير الطبقي المحوري CT

  • قد يساعد في تحديد التبدل – التقاصر – التفتت – الامتداد المفصلي للكسر – عدم الاندمال

علاج كسور النهاية الوحشية للترقوة

العلاج المحافظ

  • التثبيت بوشاح تعليق مع تمارين مدى الحركة بعد 2-4 اسابيع وتمارين التقوية بعد 6-10 اسابيع.
    • الاستطبابات:
      • الكسور الثابتة (كسور Neer من النمط I – III – IV)
      • كسور الترقوة عند الاطفال.

العلاج الجراحي

  • الرد والتثبيت الداخلي المفتوح:
    • الاستطبابات:
      • استطبابات مطلقة:
        1. كسور الترقوة المفتوحة أو وجود تهديد بحدوث كسر مفتوح
        2. اذية الشريان او الوريد تحت الترقوة
        3. الكتف السائبة (كسر نهاية وحشية للترقوة مع كسر بعنق لوح الكتف مع تبدل > 10 مم )
        4. عدم الاندمال العرضي
      • الاستطبابات النسبية:
        1. كسور النهاية الوحشية للترقوة من نمط Neer IIA – IIB – V
        2. اذية الضفيرة العضدية
        3. اذيات الرأس المغلقة
        4. وجود اختلاجات
        5. المرضى متعددي الرضوض.

تكنيك العلاج

التعليق بوشاح:

  • التكنيك:
    • التثبيت باستخدام حمالة ذراع أو جبيرة شكل 8: اظهرت الدراسات السريرية عدم وجود فرق بالوظيفة او بالشكل الجمالي عند استخدام حمالة الذراع أو جبيرة شكل 8
    • يجب عدم اجراء محاولة الرد
    • يجب البدء بتمارين مدى الحركة بعد 2-4 اسابيع
    • يجب البدء بتمارين التقوية بعد 6-10 أسابيع
  • النتائج:
    • عدم الاندمال (1-5 %)
      • عوامل الخطورة:
        1. كسور من نمط Neer II (حتى 56 %)
        2. العمر المتقدم
        3. الاناث
    • التشوه الجمالي

الرد التثبيت الداخلي المفتوح

  • التكنيك:
    1. صفيحة ضاغطة ديناميكية:
      • الوضعية: استلقاء ظهري / نصف اضجاع
      • المدخل: مدخل علوي بمستوى المفصل الاخرمي الترقوي
      • مواد الاستجدال: صفيحة مغلقة – صفيحة ترقوة تشريحية
      • التكنيك:
        • تحتاج كسور النهاية الوحشية للترقوة لوضع صفيحة ذات قطعة بعيدة أكبر لتركيب أكثر من برغي مقفل.
        • ويجب تركيب > 3-4 براغي بالقطعة الانسية لتقليل خطورة فشل مواد الاستجدال.
    2. الصفيحة الخطاف Hook Plate:
      • الوضعية: اضجاع ظهري أو نصف اضجاع
      • المدخل: مدخل علوي بمستوى المفصل الاخرمي الترقوي
      • مواد الاستجدال:
        • صفيحة الخطاف تختلف بعمق الخطاف وعدد الثقوب
        • اختيار صفيحة ذات عمق مناسب للخطاف يضمن أن المفصل الاخرمي الترقوي لم يتم رده بشكل زائد أو ناقص.
      • التكنيك:
        • صفيحة الخطاف تُستخدم عادةً عندما يكون العظم بالقطعة الوحشية غير جيد لاجراء التثبيت الجيد لكسور الترقوة الوحشية.
        • يجب ان يتم وضع الخطاف للخلف من المفصل الاخرمي الترقوي وللوحشي أكثر ما يمكن لتجنب انفلات الخطاّف.
        • يجب وضع أكثر من 3-4 براغي بقشرين في القطعة القريبة (الانسية) لانقاص خطر خروج البراغي من مكانها.
        • تتطلب عمل جراحي آخر لنزع مواد الاستجدال.
    3. خيارات أخرى:
      • التثبيت الجسري spanning fixation للمفصل الاخرمي الترقوي: عادةً تستخدم كبديل لصفيحة الخطّاف.
      • التثبيت عبر الناتئ الاخرمي
      • التثبيت بالاسياخ والسيركلاج
      • التثبيت ببرغي عبر النقي
      • اعادة تصنيع / اصلاح الرباط الاخرمي الترقوي
      • اجراء Weaver-Dunn المعدل:
        1. يستخدم بشكل اساسي لخلع المفصل الاخرمي الترقوي
        2. يمكن ان يستخدم ايضاً لكسور الثلث الوحشي للترقوة .
  • مميزات التثبيت الداخلي المفتوح في كسور النهاية الوحشية للترقوة:
    1. نسبة اندمال اعلى.
    2. وقت اسرع للاندمال
    3. نتائج وظيفية أفضل / ألم أقل بالنشاطات التي تتطلب رفع الذراع فوق الرأس
    4. نقص نسبة الاندمال المعيب العرضي
    5. نتائج جمالية افضل.
  • المساوئ:
    • ازدياد الحاجة لعمليات جراحية لاحقة
    • الم بسبب وجود مواد الاستجدال
    • الانتان
  • اعادة التأهيل بعد الجراحة:
    • الباكرة: التثبيت بوشاح تعليق لمدة 7-10 أيام ثم البدء بتمارين مدى الحركة
    • المتأخرة:
      • تمارين التقوية بعد 6 اسابيع عند غياب الالم بالحركة ووجود دليل شعاعي على الاندمال
      • العودة للنشاط الكامل وممارسة الرياضة بعد 3 أشهر
      • نزع مواد الاستجدال عادةً بعد 3 أشهر.

الاختلاطات

  • العلاج المحافظ:
    • عدم الاندمال (1-5 %)
      • عوامل الخطورة:
        1. كسور النهاية الوحشية للترقوة المفتتة
        2. كسور النهاية الوحشية للترقوة المتبدّلة
        3. وجود تشوه Z
        4. الاناث
        5. العمر المتقدم
        6. التدخين
        7. نسبة عدم الاندمال في كسور النهاية الوحشية للترقوة > كسور التقورة بالثلث المتوسط
      • العلاج:
        • عدم الاندمال اللاعرضي: لا علاج ضروري
        • عدم الاندمال العرضي: التثبيت الداخلي المفتوح بصفيحة مع تطعيم عظمي (وخاصةً عدم الاندمال الضموري)
    • تنكس المفصل الاخرمي الترقوي:
      • عوامل الخطورة: كسور النهاية الوحشية للترقوة من نمط Neer I/II
      • العلاج: استئصال النهاية الوحشية للترقوة
  • العلاج الجراحي:
    • بروز مواد الاستجدال: 30 % من المرضى يطلبون نزع مواد الاستجدال – الصفيحة العلوية تترافق مع زيادة اكبر في التخريش.
    • نزع مواد الاستجدال: اشيع باستخدام الصفيحة الخطافية في كسور النهاية الوحشية للترقوة
    • الاذية الوعائية العصبية (3 %): الصفيحة العلوية ترافق مع زيادة خطورة حدوث اذية بالشريان او الوريد تحت الترقوة – خثار الشريان تحت الترقوة
    • عدم الاندمال (1-5 %)
    • الانتان (4-8 %)
    • فشل مواد الاستجدال (1-4 %)
    • الريح الصدرية
    • الكتف المتجمدة (التهاب المحفظة اللاصق)

كسور النهاية الانسية للترقوة

  • تشكل كسور النهاية الانسية للترقوة 5-8 % من كل كسور الترقوة
النمطالوصفالعلاج
التبدل الامامي– غالباً علاجه غير جراحي
– نادراً ما يكون عرضي
محافظ
التبدل الخلفي– اذية نادرة (2 -3%)
– عادةً من نمط كسر-خلع بالمشاش (العمر <25 سنة)
– تعتمد الثباتية على الاربطة الضلعية الترقوية costoclavicular
– يجب تقييم الطرق التنفسية وانضغاط الاوعية الرقبية
– يتم التقييم الشعاعي بوضعي Serendipity وبالطبقي المحوري
– يتم التداخل الجراحي مع وجود طبيب جراحة صدر
جراحي
كسور النهاية الانسية للترقوة
هل أعحبك هذا المقال؟ شاركه مع أصدقائك الآن

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *